«Das schweizerische Gesundheitssystem tendiert inzwischen in Richtung Mikroregulierung»
Unser Gesundheitssystem hat verschiedene Besonderheiten. Dazu gehören kurz zusammengefasst: ein generell dezentrales Gesundheitssystem, aber mit zunehmenden Kompetenzen des Bundes, das Nebeneinander von Planung und Wettbewerb, dem sogenannten regulierten Wettbewerb, und eine enge Verflechtung von staatlichen und privaten Aktivitäten (zum Beispiel im Spitalwesen oder in der Pflege). Dazu kommen komplexe Finanzierungsmechanismen mit einer gemischten Finanzierung durch den Staat, die obligatorische Krankenversicherung und ein – im internationalen Vergleich – hoher Anteil an privaten Eigenleistungen.
Diese Besonderheiten sind gleichzeitig Stärken, aber auch Schwächen. Nehmen wir beispielsweise die Finanzierung: Ein hoher Anteil an Eigenleistungen steigert das Kostenbewusstsein und reduziert unnötige Arztbesuche. Andererseits
ist es möglich, dass gerade finanziell schlechtergestellte Menschen auf notwendige Arztbesuche verzichten und dies zu gravierenderen und kostspieligeren Gesundheitsproblemen führt.
Die Regulierung ist ein ständiger Balanceakt zwischen qualitativ hochstehender Versorgung, Kostendämpfung und Solidarität, den drei Zielen des KVG. Im internationalen Vergleich gelingt der Balanceakt nicht so schlecht, steht die Schweiz doch bei vielen Qualitätsindikatoren weit oben in der Rangliste – z. B. bei der Lebenserwartung oder der vermeidbaren Mortalität. Qualität hat natürlich ihren Preis, aber es ist festzustellen, dass die Schweiz in den letzten Jahren nicht mehr zu den Ländern mit den teuersten Gesundheitssystemen der OECD gehört, wie dies lange Zeit der Fall war. Dennoch ist das schweizerische Gesundheitssystem von einigen Ineffizienzen gekennzeichnet.
Beim dritten Ziel schliesslich, der Solidarität, gibt es ebenfalls Verbesserungspotenzial. Das Versicherungsobligatorium und die Prämienverbilligungen sorgen zwar dafür, dass auch teure Behandlungen prinzipiell für alle bezahlbar sind. Stossend ist jedoch, dass Prämienverbilligungen kantonal unterschiedlich ausgestaltet sind und sich die finanzielle Belastung einerseits je nach Haushaltstyp und andererseits je nach Kanton zum Teil stark unterscheidet.
Generell führen steigende Gesundheitsausgaben zu mehr Wertschöpfung und Beschäftigung. Wir haben dies mit einem Input-Output-Modell in einer Studie untersucht, die allerdings bereits gut zehn Jahre zurückliegt. [1] Auch langfristig dürften sich steigende Gesundheitsausgaben über einen besseren Gesundheitszustand tendenziell positiv auf die schweizerische Wirtschaft auswirken, denkt man an die Wirkungen der Gesundheit auf die Arbeitsproduktivität: Gesunde Mitarbeitende verursachen weniger Zeitkosten in Form von Behandlungszeit, Krankheitstagen und Arbeitsausfall, dadurch bleibt die Produktivität der Unternehmen erhalten. Dies gilt jedoch nur, wenn die Mehrausgaben tatsächlich zu besserer Gesundheit führen. Volkswirtschaftlich gesehen gilt es, mit Investitionen in das Gesundheitswesen die Gesundheitsverbesserungen zu maximieren. Produziert das Gesundheitswesen viele Ineffizienzen und nur noch wenige Gesundheitsverbesserungen, so ist der volkswirtschaftliche Nutzen auch nur noch sehr eingeschränkt. Es kommt sogar zu Wohlfahrtsverlusten oder anders ausgedrückt: In diesem Fall sind die zusätzlichen Gesundheitsausgaben fehlinvestiert und man würde besser in andere Bereiche mit höherem volkswirtschaftlichen Nutzen investieren, z. B. in die Bildung. Bei hohen Ineffizienzen im Gesundheitswesen sind also Diskussionen über die (zu) hohen Kosten notwendig.
Das Gesundheitssystem kann sich nicht autonom steuern, da keine perfekten Marktbedingungen herrschen. Es gibt berechtigte Gründe, warum der Staat eingreifen muss. Ein wichtiger Grund sind Informationsasymmetrien zwischen den Leistungserbringern und ihren Patientinnen und Patienten, die – im Unterschied etwa zum Kauf eines Mobiltelefons – nur schwer beurteilen können, welchen Nutzen ihnen eine Behandlung konkret bringt und wie nötig diese ist. So kann sich auch kein marktwirtschaftlicher Preis bilden, der Angebot und Nachfrage in Ausgleich bringt. Ein weiterer Grund ist der Krankenversicherungsmarkt, der wie eine Art Selbstbedienungsladen wirkt. Alle beteiligen sich an den Behandlungskosten der anderen. Dadurch möchten alle selbst auf ihre Kosten kommen und die bestmögliche Behandlung erhalten. Gleichzeitig ist die Krankenversicherung gesellschaftlich erwünscht, weil wir mit unterschiedlichen Risiken geboren werden und nicht wissen können, inwieweit wir auf Behandlungen angewiesen sein werden.
Das Gesundheitswesen ist wie angetönt allerdings schwierig zu steuern, weil es häufig Zielkonflikte gibt zwischen Solidarität, Kostendämpfung und Qualität. Fast jede Regulierung führt auch wieder zu neuen Fehlanreizen und neuen Regulierungen. Das schweizerische Gesundheitssystem tendiert inzwischen in Richtung Mikroregulierung. Das ist insbesondere dann suboptimal, wenn es zu mehr Administration für die Leistungserbringer führt und diesen dadurch Zeit für ihre Patientinnen und Patienten fehlt. Eine gute Leitlinie für die Steuerung ist der sogenannte «value based health care»-Ansatz, der den Nutzen in den Vordergrund rückt, d. h. den Wert einer Behandlung für die Patientinnen und Patienten. Gesundheitsleistungen werden danach vergütet, wie hoch der Mehrwert bzw. der Nutzen für die Patientinnen und Patienten ist. Das würde auch den volkswirtschaftlichen Nutzen maximieren (siehe vorherige Frage). Diesen Ansatz im schweizerischen Gesundheitswesen zu verfolgen, würde einen Paradigmenwechsel bedeuten. Derzeit orientiert sich die Vergütung nicht am Nutzen, sondern an der Leistung. Zudem muss definiert werden, was Nutzen konkret für die Patientinnen und Patienten bedeutet und wie er messbar gemacht werden kann. Dies sind keine einfach zu klärenden Fragen. Derzeit haben wir noch zu wenig Instrumente und Daten, um die Qualität gut zu messen.
Die geteilte Steuerung hat Vor- und Nachteile. Auf der einen Seite bringt der Föderalismus einige Ineffizienzen mit sich. Ein Problem ist die Kleinräumigkeit der Schweiz und ihre starke föderale Organisation der Gesundheitsversorgung, die dazu führen, dass es viele kleine Spitäler gibt, die nicht die optimale Betriebsgrösse haben, um Synergien und Skalenerträge zu nutzen. Oftmals wird auch in den Kantonen das Rad mehrmals neu erfunden, z. B. mit Pilotprojekten von Versorgungsmodellen, welche z. B. jenseits des Röstigrabens bereits erprobt wurden. Auf der anderen Seite hat der Föderalismus auch viele Vorteile. Er ermöglicht eine bürgernahe und bedarfsgerechte Versorgung. In einer Bergregion lässt sich beispielsweise die Gesundheitsversorgung nicht gleich umsetzen wie in städtischen Gebieten. Das erfordert spezifische Lösungen, die am besten vor Ort gefunden werden können. Auch ermöglicht der Föderalismus Innovation, z. B. die erste integrierte Versorgungsorganisation der Schweiz für den Jurabogen. Viele Errungenschaften unseres Versorgungssystems sind lokal und auf Initiative von einzelnen Kantonen entstanden. Aus unserer Sicht heisst es daher nicht, dass die Effizienz automatisch höher wäre, wenn der Bund über mehr Kompetenzen verfügen würde. Eine bessere Koordination und Zusammenarbeit zwischen den Kantonen würde bereits Abhilfe schaffen.
Aufgrund dieser Doppelrolle wird mit Gesundheitspolitik oftmals Regionalpolitik betrieben und das Interesse an einer Koordination oder Zusammenlegung von Spitalbereichen ist gering.
Es war auch schon vorher bekannt, dass es beträchtliche Ineffizienzen im Gesundheitswesen gibt. In einer Studie aus dem Jahr 2012 [2] hatten wir zusammen mit dem Gesundheitsökonomen Luca Crivelli Ineffizienzen in der Grössenordnung von 20% geschätzt. In der von Ihnen zitierten Studie [3] konnten wir zusammen mit dem Wissenschaftlichen Institut für Gesundheitsökonomie (WIG) Winterthur die Ineffizienzen genauer quantifizieren und kommen auf Effizienzpotenziale von 17–19% bei KVG-pflichtigen Leistungen. Wichtige Erkenntnisse sind, dass die Ineffizienzen durch zu hohe Mengen und zu hohe Preise der Gesundheitsleistungen verursacht werden. In fast allen Leistungsbereichen gibt es Potenziale. Die höchsten quantifizierbaren absoluten Potenziale haben wir in der stationären Akutsomatik, bei den ambulanten ärztlichen Leistungen und den Medikamenten gefunden.
Es gibt verschiedene Kostentreiber: Zu den wichtigsten Treibern zählen die Demografie, der technische Fortschritt und der steigende Wohlstand. Es ist schwierig zu schätzen, was die Kosten am meisten antreibt. Aufgrund der nationalen und internationalen Literatur kann man davon ausgehen, dass der Effekt der Demografie durchaus relevant ist, aber weniger gewichtig sein dürfte als die nichtdemografischen Gründe, d. h. der medizinisch-technische Fortschritt und der steigende Wohlstand. Gesundheit gilt als superiores Gut, d. h. mit steigendem Einkommen sind wir bereit, einen überproportional hohen Anteil unseres Einkommens für Gesundheit auszugeben. Mit steigendem Wohlstand steigt auch die Nachfrage nach neuen effizienteren und personalisierten Gesundheitslösungen, was wiederum den Anreiz für Forschung und Entwicklung für die Gesundheitsindustrie erhöht. Prinzipiell kann der technische Fortschritt kostensparend wirken, z. B. indem neue Medikamente und Therapien besser wirken. Die Literatur deutet jedoch darauf hin, dass er insgesamt kostensteigernd wirkt. So sind neue Verfahren und Therapien oft komplementär und ersetzen alte nicht. Zudem verlängern sie oft das Leben, was mehr und längere Behandlungen und Therapien mit sich bringt. Beim Kostenwachstum spielt das BIP eine wichtige Rolle. Denn steigt das BIP, dann können wir uns auch höhere Gesundheitsausgaben leisten. In der Vergangenheit sind jedoch auch die Kosten im Verhältnis zum BIP gestiegen, zwischen 2010 und 2020 von rund 10 auf 12%. In den letzten zwei Jahren scheint sich dieser Anstieg aber gemäss einer Untersuchung der KOF [4] etwas stabilisiert und um 11,5% des BIP eingependelt zu haben.
Eine Einheitskasse könnte u.a. die Verwaltungskosten reduzieren (dank Grössenvorteilen im Overhead), was sich positiv auf die Prämien und die Arbeitsproduktivität auswirken würde. Die Haushalte könnten profitieren und hätten dann vergleichsweise mehr Einkommen zur Verfügung. Der Mehrkonsum dürfte in der Folge jedoch in Güter fliessen, die weniger wertschöpfungsintensiv und importintensiver sind als die wegfallenden Verwaltungsleistungen im Inland. Eine Einheitskasse hätte aber auch eine Monopolstellung inne. Sie wäre keinem Wettbewerbsdruck ausgesetzt und hätte damit auch keinen Druck, ihre Kosten zu senken. Inwieweit die möglichen Vorteile einer Einheitskasse die Nachteile aus einer Monopolstellung überwiegen oder umgekehrt lässt sich schwer abschätzen.
Es gibt sehr viele Interessensgruppen im Gesundheitswesen. Das macht die Gesundheitspolitik besonders anspruchsvoll. Ein Problem ist, dass die Patientinnen und Patienten und Prämienzahlenden als Interessenorganisation nur schwach vertreten sind. Eine stärkere Mitsprache und ein stärkerer Einbezug der Bedürfnisse und der Zahlungsbereitschaft der Bevölkerung würde nutzbringende Ansätze wie integrierte Versorgung und Einführung von Qualitätsindikatoren sicherlich schneller vorantreiben.
Kostenbremsen lassen sich durch zwei Hauptmerkmale charakterisieren: einen globalen Zielwert und einen Anpassungsmechanismus, der greift, wenn der Zielwert überschritten wird. Die Frage ist, wer einen solchen Zielwert nach welchem Massstab für welchen Bereich des Gesundheitswesens festlegt und wie genau der Anpassungsmechanismus funktionieren könnte, wenn der Zielwert überschritten wird. Denkbar wäre eine Steuerung über ein Kostenbudget
für die Leistungserbringer oder über eine Anpassung der Tarife. Die Budgetsteuerung wäre in Bezug auf das Ziel der Kostendämpfung wirksamer, aber in der Abwicklung komplexer und aufwendiger umzusetzen. Auch negative Nebeneffekte wie Unterversorgung, Wartezeiten sind nicht ausgeschlossen. Die Tarifsteuerung wäre einfacher umzusetzen.
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Judith Trageser
Dipl. Volkswirtin, Master of Public Health (MPH), arbeitet als Bereichsleiterin und Partnerin bei INFRAS und ist spezialisiert auf ökonomische Analysen und Evaluationen in der Gesundheitspolitik.
Bernhard Stricker
Mitglied Redaktion Synapse
