Teilrevision des Epidemiengesetzes:
Es droht ein neues Bürokratiemonster

Der Bundesrat hat eine Teilrevision des Epidemiengesetzes in die Vernehmlassung gegeben, die seitens der Ärzteschaft eine dezidierte Stellungnahme erfordert, um die Bürokratie nicht weiter aufzublähen und um die Versorgungsmangellage mit Medikamenten nicht unnötig zu verschärfen.

Wie im aktuellen Editorial festgehalten, ist die ausufernde Bürokratie einer der wesentlichsten Faktoren, die das Gesundheitswesen teuer und ineffizient machen, keinen Zusatznutzen für Patientinnen und Patienten generieren und klinisch Tätige, egal ob Ärztinnen und Ärzte oder Pflegende, scharenweise aus dem Beruf treiben. Diese Bürokratie generiert medizinisch sinnfreie Papier- oder Bildschirmarbeit, in Abhängigkeit der mehr oder weniger praxistauglichen Software, die in Spitälern, Alters- und Pflegeheimen oder Arztpraxen zur Verfügung steht.

Leider gibt es auch bei der aktuellen Teilrevision des Epidemiengesetzes, obwohl entsprechende fachlich kritische Kommentare eingebracht ­wurden, Handlungsbedarf, damit es nicht zu ­einer weiteren Verschlechterung der Patientenversorgung kommt.

Der Pandemieplan, der vor der COVID-Pan­demie vorlag, sich allerdings auf Grippeviren bezog, war gar nicht so schlecht. Problematisch war ­primär, dass das Dokument sehr umfangreich und die wesentlichen Informationen mitten im Dokument auf zwei Seiten festgehalten ­waren. Dies hat auch dazu beigetragen, dass der Plan «schubladisiert» wurde, ohne dass die Empfehlungen umgesetzt wurden. Hauptgrund für das Nichtumsetzen dürfte aber die Tatsache ge­wesen sein, dass es sich um Vorhalteleistungen handelte. Zusätzliches Material zur Lagerung vor Ort einzukaufen und diese Lager zu bewirtschaften, ist nicht gratis. Bei den aktuellen finanziellen Problemen im stationären und ambulanten Bereich ist es kein Fortschritt, wenn in der Teilrevision die Vorbereitungsmassnahmen und die ­Verpflichtung zu einer aktuellen Planung noch detaillierter vorgeschrieben werden (in Artikel 8), aber über die Finanzierung kein Wort ver­loren wird respektive diese auch nachfolgend ohne genügenden Einbezug der Leistungserbringer geregelt ist.

Auch ein Ausbau von Meldesystemen ist nicht gratis. Die Meldungen müssen generiert, übermittelt, analysiert, die Resultate kommuniziert und passende Massnahmen getroffen werden. Immerhin, es wird versucht, dies mit digitalen Anwendungen zu vereinfachen und dem «once only»-Prinzip nachzuleben, um nicht unnötig Ressourcen in redundante Mehrfachmelde­prozesse ohne Zusatznutzen zu verlieren. Hier haben Bund, Kantone und Softwarehersteller von Praxis- und Klinikinformationssystemen noch viel Arbeit vor sich.

Zahlreiche Pflegende, Unterassistentinnen (Medizinstudierende während des «Wahlstudien­jahres») und Assistenzärzte verbringen Stunden ihrer Arbeitszeit mit manuellen Datenüber­tragungen von Files von einem System in ein ­anderes oder in der Regel leider sogar in mehrere andere. Diese Verbesserung der Software kostet und sollte finanziert werden. Da weder die stationäre noch die ambulante Medizin ­aktuell kostendeckend vergütet werden, sind ­leider im Gesundheitswesen selbst keine Ressourcen in erforderlichem Ausmass vorhanden. Die Entwicklung dieser Software muss zwingend partizipativ erfolgen, denn sie sollte einen Zusatznutzen generieren für die Benutzer. Das ­Negativbeispiel par excellence für eine gute Idee und eine katastrophale Umsetzung stellt das EPD (Elektronisches Patientendossier) dar. Deshalb sollte dieses nicht wörtlich (als Begriff) im Epidemiengesetz genannt werden, um dann das Epidemiengesetz im Umkehrschluss als Rechtfertigung für das EPD zu missbrauchen.

Sinnvolle Ansätze
Grundsätzlich finden sich viele sinnvolle Ansätze im erläuternden Bericht, zum Beispiel, dass ­wegen der aktuell schon bestehenden Über­lastungssituation gewisse Daten nicht primär in den Hausarztpraxen gesammelt werden sollten. Im Gesetz findet sich dann aber im ­selben Artikel (ebenso in mehreren Artikeln zu weiteren Themen) eine Blankovollmacht für den Bundesrat respektive die in seinem Auftrag ­tätige ­Administration, alle im Gesundheits­wesen mit Patienten arbeitende Personen, also auch die Hausärztinnen, mit allen möglichen Aufgaben, meist administrativer Natur, zu be­legen. Typischerweise werden die Aufgaben ­national festgelegt, die Kantone mit der Durchführung ­beauftragt, was wiederum von diesen an die ­betreffenden Gesundheitseinrichtungen delegiert wird. Über die Art der Finanzierung, einen partizipativen und rechtzeitigen Einbezug von Fachpersonen, um praktikable Lösungen zu ­realisieren, finden sich keine Angaben respektive keine hinreichenden Ausführungen. Bei staatlichen Betrieben mag das angehen, da wohl letztlich Defizite durch den Steuerzahler gedeckt werden, aber bei privat geführten Einrichtungen ist dies schwierig. Dies war denn auch eine der grössten Schwächen im Mana­gement der COVID-Pandemie. Das bisherige Epidemien­gesetz war an sich gar nicht so schlecht, nur hielt man sich nicht so strikt daran. In vielen Punkten war an sich klar, dass die Finanzierung durch Bund und Kantone zu erfolgen hatte. Es wurde dann aber vieles in den Bereich der Kranken­versicherung verschoben, notabene ohne die Leistungserbringer adäquat anzuhören.

Es besteht aber erfahrungsgemäss die Hoffnung, dass vieles wieder vergessen geht: Zeit heilt Wunden. Eine weitere Herausforderung ist die Frage, wie diese Teilrevision bei dem sich verschärfenden Fachkräftemangel und knappen personellen Ressourcen bewältigt werden soll.

Bei einer Epidemie handelt es sich um ein zeitlich und örtlich gehäuftes Auftreten einer Erkrankung. Betrifft dies zahlreiche Länder, wird von ­einer Pandemie gesprochen. Was ergibt sich ­daraus? Das Epidemiengesetz sollte sich auf Erkrankungen und Probleme beschränken, welche diese Definition erfüllen. Denn die vorgesehenen Massnahmen sind in der Regel geeignet für die Eindämmung der Ausbreitung von Infek­tionskrankheiten. Andere Probleme erfordern andere Massnahmen.

Aus ärztlicher Sicht ist es deshalb falsch, das Thema der Antibiotikaresistenz in dieser Art in ein Epidemiengesetz einzufügen. Das Einzige, was in einem Epidemiengesetz Sinn ergibt, ist die Erwähnung und nachhaltige Finanzierung ­eines Meldesystems, wie es aktuell mit ANRESIS in der Schweiz schon besteht. Ebenfalls sollten das Sentinella-System wie auch das Abwassermonitoring finanziell und personell mit den erforderlichen personellen Ressourcen ausgestattet werden.

Mangelversorgung mit Medikamenten und Impfstoffen gefährdet Patientensicherheit
Welches sind die Ursachen und wo liegen die Hauptprobleme bei der Antibiotikaresistenz? Es ist ein Fakt, dass gewisse Bakterien die Fähigkeit haben, früher oder später gegen jedes aktuelle Antibiotikum resistent zu werden. Man kann noch so sparsam mit den Antibiotika umgehen. Daraus folgt, dass zwingend neue Antibiotika entwickelt werden müssen. Das grösste Problem für die Entwicklung neuer Antibiotika besteht in fehlenden oder nicht vorhandenen Anreizen für die pharmazeutische Industrie: Push-und-Pull-Anreize würden funktionieren, wie nachweislich eine veröffentlichte staatliche schwedische Studie gezeigt hat. Das Problem ist, dass ein neues Antibiotikum immer nur als Reserveantibiotikum ­einzusetzen ist: Es lässt sich folglich mit der ­Herstellungsmenge kein Einkommen generieren. In der Schweiz hat der «Roundtable Antibiotika» für die Gesundheitspolitik die Probleme benannt.

Es stellt sich nur die Frage, ob das Epidemien­gesetz der geeignete Ort für dieses Anliegen ist: Was geschieht, wenn eine andere Medikamentengruppe als Antibiotika betroffen ist, zum ­Beispiel Antidiabetika? Generell ist die Mangelversorgung mit Medikamenten und Impfstoffen eines der grössten Probleme in der Schweiz und mehreren europäischen Ländern und dürfte ­neben endlosem zusätzlichem Arbeitsaufwand für Ärzte, Apotheker, Pflege, Spitäler und Heime auch aktuell einer der relevantesten vermeid­baren Faktoren in Hinblick auf die Gefährdung der Patientensicherheit sein.

Die Produktion von Wirkstoffen und/oder Medikamenten wurde aus Kostengründen in zwei grössere ferne asiatische Länder verlegt. Neben Qualitätsproblemen bei der Produktion, der ­verständlicherweise zuerst erfolgenden Deckung des Eigenbedarfs bei wachsender Bevölkerung dort und der sehr langen, anfälligen Logistikwege gibt es mehrere Umweltprobleme. In ­diesen Ländern gelangen Antibiotika im Zu­sammenhang mit der Produktion gehäuft ins Abwasser. Auch dies führt zu resistenten Bakterien. Jeder dritte Reiserückkehrer aus diesen Ländern trägt multiresistente Bakterien auf sich. Bei der Antibiotikaresistenz besteht folglich ein relevantes Importproblem in Zusammenhang mit der internationalen Mobilität. Die OECD lässt leider diesen Faktor in ihren Rechnungs­modellen aus. Dies führt dazu, dass Spitälern ungerechtfertigterweise ein Problem der Pa­tientenmobilität als Problem mangelnder Hy­giene angelastet wird. Das Problem lässt sich aber an keiner Grenze lösen, sondern nur an der Quelle. Eine Person mit multiresistenten Bakterien hat selbst keine gesundheitlichen Probleme, solange die Bakterien nicht in den Organismus eindringen, beispielsweise über eine Operationswunde. Medizintourismus in fernen Ländern kann folglich zu einigen, manchmal schwer­wiegenden Problemen führen.

Wie aus diesen Ausführungen deutlich wird, ist es absolut sinnlos, die Hausarztpraxen in der Schweiz mit administrativem Zusatzaufwand in Zusammenhang mit Antibiotika zu belasten, da dort weder das Problem noch dessen Ursache
zu verorten ist. In der Schweiz beschränkt sich die Relevanz des Problems auf den stationären Sektor und die Patientenmobilität, d. h. wenn Spitäler Patientinnen und Patienten mit resistenten Bakterien nach Auslandaufenthalt betreuen müssen – eine Isolation ist personal- und kostenintensiv – oder wenn von Spitälern solche Pa­tientinnen und Patienten in Alters- und Pflegeheime verlegt werden.

Natürlich ist eine Fortbildung der Ärzteschaft notwendig. Diese erfolgt aber schon seit Jahren regelmässig jedes Jahr im Rahmen der Kongresse und Facharztfortbildungen. Die Deutschschweiz weist denn auch die tiefste Antibio­tikaverschreibungsrate in ganz Europa auf. Es braucht folglich auch keine gesonderte Fort­bildung mit einem separaten System mit vermehrtem administrativem Zusatzaufwand. Hilfreich ist ein Online-Informationssystem, welches während der Sprechstunde verwendet werden kann. Anresis hat hierzu ein kostenloses An­gebot, welches Daten zur Resistenzlage und ­Behandlungsrichtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie in idealer Weise kombiniert. Kein Wunder, dass diese nationale Lösung für einmal praktikabel ist – das Projekt wird auch von einem Arzt geleitet, der unter anderem auch hausärztlich tätig ist und somit die Anforderungen und Bedürfnisse für die Praxistauglichkeit einer Softwareapplikation kennt.

Es ist für einen Arzt nicht interessant, unnötigerweise Antibiotika zu verschreiben. Denn so bleiben nur die Nebenwirkungen, ohne einen Nutzen für den Patienten. Finanziell bestehen auch keine Anreize: Antibiotika sind billig. Das grös­sere Problem ist, dass aktuell die Versorgung mit Medikamenten nicht mehr sichergestellt ist. Am wichtigsten und günstigsten sind das Gespräch mit dem Patienten (dessen Dauer leider durch den Bundesrat begrenzt wurde), die körperliche Untersuchung und dann, oft notwendig, Laboruntersuchungen oder seltener bildgebende ­Verfahren. Und hier liegen wiederum Haupt­probleme: Der Tarif wird seit über zwanzig ­Jahren von einem Krankenversichererverband blockiert und wurde in den letzten drei Jahren durch den verantwortlichen Bundesrat auf die lange Bank geschoben. Anpassungen, darunter auch eine laufende Revidierbarkeit, sind dringend erforderlich. Ein wesentlicher Punkt, dies konnte durch eine Nationalfondsstudie aus ­Lausanne gezeigt werden, liegt beim Praxis­labor. Die ­Resultate müssen schnell verfügbar sein, da der Behandlungsbeginn bei einem bakteriellen Infekt zeitkritisch sein kann. Bis heute beschränkt sich für diese Fragestellung die Blutuntersuchung in der Hausarztpraxis auf Blutbild und CRP. Dies hilft mit der entsprechenden kli­nischen ­Erfahrung zwar schon viel weiter. Es gibt aber noch mehr und bessere Laboruntersuchungen – es hat in den letzten zwanzig Jahren auch im Bereich medizinische Diagnostik Fortschritte gegeben. Dies müsste vonseiten der Administration im Bereich der Laboranalysen berücksichtigt werden. So könnten Ärztinnen und Ärzte noch ­besser zwischen bakteriellen Infekten, die eine Antibiotikatherapie erfordern, und anderen Infekten, bei denen eine solche nicht notwendig ist, unterscheiden. Aber wenn man den (Haus-)Ärzten die diagnostischen Möglichkeiten nicht geben will respektive vorenthält, darf man sich nicht über ausbleibende Fortschritte wundern.

Ärzteverbände sind gefordert
Gefährlich wird es, wenn während einer Ver­sorgungsmangellage mit Antibiotika respektive mit Medikamenten generell dann noch durch den Bundesrat in die Therapiemöglichkeiten ­eingegriffen wird. Das Rechtssystem ist viel zu träge, um Schritt halten zu können mit den ­Medikamentenengpässen, der Entwicklung der Resistenzlage, von individuellen Medikamentenunverträglichkeiten und -allergien der Pa­tientinnen und Patienten ganz abgesehen. Die Folgen werden sein, dass die Patientinnen und Patienten nicht mehr in der Praxis behandelt werden können und in die schon heute über­lasteten Notfallstationen eingewiesen werden müssen und im schlimmsten Fall, da eine zeit­gerechte Versorgung so in besonderen Fällen verunmöglicht wird, auch Todesfälle möglich sind, für welche die Verantwortung dann beim Regulator liegen würde.

Um getreu dem Editorial eine weitere Bürokratisierung im Gesundheitswesen, ohne Zusatz­nutzen für die Patientinnen und Patienten, zu verhindern und die Versorgungsmangellage mit Medikamenten, Impfstoffen und Fachkräften nicht weiter zu verschlechtern, ist eine dezidierte Stellungnahme in der Vernehmlassung der Teilrevision des Epidemiengesetzes von ärztlicher Seite notwendig. Neben der FMH sind alle kantonalen Ärztegesellschaften und Fachgesellschaften gefordert, deren Mitglieder im Rahmen der Patientenversorgung mit Epidemien, im Berufsalltag mit Infektionskrankheiten, und insbesondere mit Antibiotika, zu tun haben.

Dr. med. Carlos Quinto,
Mitglied der Redaktion Synapse

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