Ein gutes Gesundheitswesen lebt von einer ausgewogenen Mischung zwischen Staat und Privat

Die Schweiz hat mit ihrer guten Mischung aus Staat und Privat eines der weltweit besten Gesundheitswesen ge­schaffen. Diese Balance gilt es zu erhalten.

Ein Blick auf das schweizerische Gesundheits­wesen zeigt schnell: Die Frage «Staat oder ­Privat?» ist falsch gestellt. Das Schweizer Gesundheitswesen ist eine komplexe Mischung aus Staat und Privatwirtschaft. Private und öffent­liche Akteure agieren in einem stark reglementierten Markt und föderalistisch geprägten Strukturen. Die Komplexität des Systems wird zwar immer wieder kritisiert – zeigt aber sehr gute Ergebnisse. Laut OECD weist weltweit kein anderes Land eine geringere Mortalität an behandelbaren Krankheiten auf und in keinem anderen Land ist die Bevölkerung mit dem Zugang zur Gesundheitsversorgung zufriedener (1).

Die Bevölkerung unterstützt ein ausgeglichenes System

Eine gute Mischung aus Staat und Privat wird auch von der Schweizer Bevölkerung klar unterstützt. Befragungen von Stimmberechtigten, wie das Gesundheitswesen zwischen dem Pol «Markt» (= 1) einerseits und dem Pol «Staat» (= 6) andererseits ausgerichtet sein sollte, er­geben seit Jahren konstant Durchschnittswerte um die 3,5 Punkte. In gleicher Weise befürwortet das Stimmvolk auch ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Kantonen und Bund sowie zwischen Gemeinschafts- und Eigenverantwortung (2).

Staatliche Regulierung wird stark ausgebaut

Die Politik der letzten Jahre gefährdet diese ­erfolgreiche Balance zwischen Staat und Privat jedoch zunehmend: Eine Analyse des Gesundheitsökonomen Fridolin Marty zeigte, dass mit den 44 (!) KVG-Revisionen zwischen 2001 und 2021 die Gesetzestexte von 40 auf 100 Seiten wuchsen. Dazu wuchs der Textumfang der Verordnungen von 122 auf 196 Seiten (3). Seither sind noch einige grössere Gesetzes- und Ver­ordnungsänderungen hinzugekommen. Mit den jährlich gut 500 gesundheitspolitischen Geschäften im Bundesparlament (4) erhöht sich fortwährend die Regulierungsdichte, während gleichzeitig die Freiheitsgrade der Privaten immer stärker reduziert werden.

Regulierungsflut im Windschatten der Kostendiskussion

Ein zentraler Treiber dieser Regulierungsflut ist die fortwährende Kostendiskussion. Die alljähr­lichen Prämienschlagzeilen motivieren Politik und Behörden, sich als Anwalt der Prämien­zahlenden zu präsentieren und – vermeintliche oder vorgebliche – Lösungen in Gesetzes- und Verordnungsform zu giessen. So werden beständig neue staatliche Kompetenzen geschaffen, die als kostendämpfend angepriesen werden, den Nachweis einer kostendämpfenden Wirkung jedoch nie erbringen.

Zunehmend regulatorische Redundanzen richten sich vor allem auf den Tarif

Neue mit Verweis auf Kostendämpfung etablierte Regulierungen haben in den letzten Jahren sehr unterschiedliche Bereiche betroffen, von den Heilmitteln über Vorgaben zur Qualität und Wirtschaftlichkeit bis hin zur Zulassung von ­Leistungserbringern. In jüngerer Zeit sehen die neuen Regulierungen oft direkte staatliche Vorgaben zur Kostenkontrolle vor. Wo diese staat­lichen Vorgaben direkt an die Tarifpartner gerichtet sind, schwindet deren Autonomie zunehmend. Als erstes Beispiel ist hier der neue Artikel 47c KVG zu nennen. Mit diesem gab das Parlament den Tarifpartnern genau vor, wie sie ein Monitoring der Mengen-, Volumen- und Kostenentwicklungen zu etablieren, Einfluss­faktoren zu definieren und «Korrekturmass­nahmen» in ihre Tarifverträge zu integrieren ­haben. Die Umsetzung der detaillierten Vor­gaben muss dann im Anschluss noch von der Genehmigungsbehörde gutgeheissen werden.

Doch nicht nur das Parlament macht zunehmend Detailvorgaben für die Tarifgestaltung. Auch die Bundesbehörden bauten im Zuge der ambulanten Tarifrevision ihre regulatorischen Vorgaben enorm aus: Die simple Forderung der Krankenversicherungsverordnung, dass ein Tarifmodellwechsel nicht zu Mehrkosten führen darf, wurde über die letzten Jahre hinweg immer umfassender ausgelegt. Der Bund erweiterte seine Vor­gaben zur Kostenneutralität beständig – verengte den zulässigen «Kostenkorridor» und verlängerte die «Kostenneutralitätsphase» letztlich auf unbestimmte Zeit, indem er ihr Ende an die Erfüllung immer neuer Forderungen knüpft.

Neben 47c und Kostenneutralität noch ein Globalbudget

Doch damit nicht genug: Zusätzlich zu den strikten Kostenneutralitäts-Auflagen ohne klar definiertes Ende erlegte der Bundesrat dem ambulanten Arzttarif im April 2025 noch ein Globalbudget auf: Sollten die Ausgaben einmal mehr als 4% steigen, müssen auch hier die Tarifpartner «Korrekturmassnahmen» ergreifen. Die Gründe für den Kostenanstieg sind dabei völlig egal: Ob eine Pandemie, die Ambulantisierung oder neu verfügbare Behandlungen die Kosten erhöhen, ist bei diesem Budget nicht von Interesse – die Haftung für sämtliche Kostensteigerungen oberhalb von 4% wird der ambulanten Ärzteschaft auferlegt. Für diesen Kostendeckel fehlt dem Bundesrat nicht nur jede gesetzliche Basis – er widerspricht sogar der Vorgabe, dass Tarife sachgerecht sein müssen – und er ignoriert das vom Stimmvolk erst im Juni 2024 ab­gegebene klare Nein zu einem Globalbudget.

Und dazu noch: Kostenziele des Bundes

Trotz des eindeutigen Neins in der Kostenbremse-Abstimmung hat der Bundesrat also ein vorläufiges Globalbudget etabliert – und setzt gleichzeitig den indirekten Gegenvorschlag um. Dieser verankert erstens weitere staatliche Tarifkompetenzen im Gesetz und etabliert zweitens staatlich definierte Kostenziele. Bis Mitte 2026 wird das BAG nun 24 Kostenziele berechnen: Für jedes der Jahre 2028, 2029, 2030 und 2031 werden jeweils ein Globalziel sowie Kostenziele für fünf Untergruppen kalkuliert (Spital stationär, Spital ambulant, Praxis ambulant, Medikamente, Pflege). Um die «notwendigen Kosten» in den genannten Jahren und Sektoren zu bestimmen, quantifiziert und verrechnet das BAG Einflussfaktoren wie Demografie und Morbi­dität, Einkommenseffekte, technologische Entwicklungen, Systemveränderungen und Effizienzpotenziale. Die Berechnungen werden damit auf vielen – vorsichtig formuliert – sehr gewagten Annahmen beruhen. Sollten die Kosten der kommenden Jahre dann anders ausfallen, als das BAG sie jetzt berechnet, werden aber dennoch die Akteure die Versorgungsrealität rechtfertigen müssen – und nicht der Bund seine Berechnung.

Weitere Vorstösse zugunsten mehr staatlicher Kompetenzen

Die Beispiele Art. 47c KVG, Kostenneutralitätsregulierung, bundesrätliches Globalbudget und Kostenziele des Bundes führen gut vor Augen, wie staatliche Überregulierung durch sich überlagernde Massnahmen selbst Details vorgibt und die Autonomie der Tarifpartner Stück für Stück verdrängt. Doch nicht nur die fortschreitende Mikroregulierung erweitert die Einflusssphäre des Staates zulasten der privaten Akteure. Auch auf Basis fundamentaler Systemkritik werden tiefgreifende Änderungen hin zu mehr staat­lichem Einfluss diskutiert. Zum Beispiel werden aktuell wieder einkommensabhängige Prämien gefordert, obwohl der soziale Ausgleich durch Prämienverbilligungen erst mit Geltung auf ­dieses Jahr verbessert wurde. Mit einer System­änderung hin zu einkommensabhängigen Prämien erhielte die heutige Versicherungsprämie im Gegenzug für eine Versicherungsleistung schnell den Charakter einer Steuer. Dies wäre ein grosser Schritt weg von Marktelementen hin zu einem staatlich dominierten System. Auch mit der erneut diskutierten Einheitskasse, ob in kantonaler oder nationaler Variante, gäbe man private und marktwirtschaftliche Elemente ­zugunsten eines starken staatlichen Akteurs auf.

Was sollte und was kann der Staat übernehmen?

Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass ­zumindest in Teilen von Politik und Behörden die Auffassung besteht, dass der Staat mehr Kompetenzen ausüben soll. Gleichzeitig muss jedoch auch gefragt werden, welche Kompetenzen er tatsächlich gut übernehmen kann. In vielen Bereichen hat sich die staatliche Kompetenz als nicht sehr effizient erwiesen. Ein Beispiel dafür ist der sich über sechs Jahre erstreckende Genehmigungsprozess des TARDOC, während gleichzeitig nicht sachgerechte Pauschalen sehr schnell genehmigt wurden. Dies weist eher nicht darauf hin, dass der Bund noch mehr Tarifkompetenzen erhalten sollte. Die Berechnung von Höchstzahlen für die Zulassung, die neuen ­Qualitätsregulierungen oder nun die Berechnung von Kostenzielen mit hohem Aufwand und gleichzeitig fragwürdiger Aussagekraft sind ebenfalls Aufgaben, die dem Bund hohe Ressourcen abfordern – und in ihrer Praxisferne nicht selten andere Akteure lähmen. Auch diese Erfahrungen zeigen, dass die in der Schweiz ­traditionell gute Balance zwischen Staat und ­Privat nicht dauerhaft Schlagseite erleiden sollte.

Fazit: Es braucht eine gute Balance – und diese darf nicht kippen

Die Schweiz hat eines der besten Systeme der Welt – auch weil es immer einen guten, von der Bevölkerung begrüssten Ausgleich zwischen staatlichen und marktwirtschaftlichen Mechanismen gefunden hat. So ist es bislang gelungen, die Vorteile beider Pole zu kombinieren und die Nachteile beider Ausrichtungen auszugleichen. Über die letzten Jahre hat der Staat seine ­Einflussmöglichkeiten jedoch stark ausgebaut. Hier gilt es Sorge zu tragen, dass das schweize­rische Gesundheitswesen nicht aus der Balance gerät. Mehr Staat ist nicht gleichbedeutend mit weniger Kosten: Zum einen wachsen die solidarisch finanzierten Kosten im Gesundheitswesen deutlich stärker als die privat getragenen Kosten. Vor allem spart Überregulierung aber auch keine Kosten, sondern verschlechtert allem voran die Versorgung. Ein gutes Austarieren zwischen Staat und Privat wird also auch in ­Zukunft für unser Gesundheitswesen zentral sein: für die Kostenentwicklung, die Ver­sorgungsqualität und die Zufriedenheit der Bevölkerung – einschliesslich der Gesundheitsfachpersonen sowie Patienten und Patientinnen.

Quellen

[1] OECD (2025), Health at a Glance 2025: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, URL: https://doi.org/10.1787/8f9e3f98-en

[2] Bieri, U. et al. (2025). Das Wichtigste in Kürze zum Gesundheitsmonitor 2025. Studie von gfs.bern im Auftrag von Interpharma

[3] Felix Schneuwly (2022), Zu viel und schlechte Regulierung ist schlecht fürs Portemonnaie und für die Gesundheit, 19. November 2022; URL: https://www.medinside.ch/zu-viel-und-schlechte-regulierung-ist-schlecht-fuers-portemonnaie-und-fuer-die-gesundheit-20221118

[4] Fridolin Marty, Im Gesundheitswesen findet eine Regulierungs- und keine Kostenexplosion statt, 13.9.2023, URL: https://www.economiesuisse.ch/de/artikel/im-gesundheitswesen-findet-eine-regulierungs-und-keine-kostenexplosion-statt

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