Gesundheitswesen: Staat oder Privat?

Generell zeigen unsere Nachbarländer, dass zu viel Staat nicht funktioniert. Zwangsläufig entstehen private Parallelsysteme, damit eine qualitativ hinreichende Versorgung von Patientinnen und Patienten noch innert medizinisch angezeigter Frist möglich ist. Nach zu vielen Spitalschliessungen in Dänemark werden im Sinne ­einer Zugangsgerechtigkeit auch Behandlungen im Ausland bezahlt, wenn dies in Dänemark selbst nicht mehr zeitgerecht möglich ist, oder Alternativen im Inland sind gefragt, insbesondere für ältere polymorbide Patientinnen und Patienten. Die problematischen Arbeitsbedingungen bei staatlich verordneten Tarifsystemen führen zu Streiks von Pflegenden und/oder der Ärzteschaft in Spanien, Frankreich, Deutschland, Grossbritannien: Das Mass ist voll. Zu viele ­administrative Vorgaben und medizinisch nicht sinnvolle Steuerung.

Das Geld versickert meist in der Verwaltung und steht nicht mehr für die Behandlung von Patientinnen und Patienten zur Verfügung. Wie vonseiten infras in der ersten Ausgabe der Synapse 2024 festgehalten wurde, befindet sich die Schweiz ebenfalls auf einem Irrweg in Richtung zunehmender Mikroregulation und administra­tiver Plethora. Ein ­Beispiel dafür mag die im ­Parlament wieder vertagte «Notfallgebühr» sein, die glücklicherweise noch nicht eingeführt ist. Sie führt primär zu ­administrativem Mehraufwand und ist nicht mehr evidenzbasiert. Nicht leichte Fälle ver­stopfen die Notfallstation, sondern schwere, die nicht zeitgerecht auf die Bettenstationen verlegt werden können. Warum stützt man sich nicht auf das Wissen und die Erfahrung der Fach­personen, Ärzteschaft und Pflege, die in den Notfallstationen arbeiten? Wieso stellt man ­irgendwelche praxisfernen Theorien auf, vom Hörensagen, und plant folglich untaugliche, ­falsche Massnahmen?

Verordnete Mehrkosten ohne Evidenz

Mehrkosten entstehen in mehrfacher Hinsicht durch neue Massnahmen bei fehlender Evidenz für bestehende Probleme im ambulanten Bereich: das sterile Aufbereiten von medizinischen Instrumenten. Einweginstrumente sind oft von schlechterer (Wegwerf-)Qualität, ökologisch ein Unsinn und zudem verlieren die Praxen respektive die MPA die Fähigkeit, Instrumente steril aufzubereiten. Dies ist in Zeiten unsicherer Versorgung ein Fauxpas. Eine Gynäkologin fragte mich, ob das BAG und Swissmedic über Studien verfügten, wie viel Prioneninfekte durch Vaginalspekula übertragen würden, was die Massnahmen rechtfertigen könne. Es liegt mit grosser Wahrscheinlichkeit Null-Evidenz vor, aber die beiden Ämter sind gehalten, dies zu beant­worten. In jedem Fall sind sie schon jetzt ver­antwortlich für diese Mehrkosten im Gesundheitswesen, die durch nicht evidenzbasierte Vorschriften verursacht werden – von zusätz­lichen Umweltschäden und der Verschärfung von Versorgungsproblemen mal abgesehen.

Taxpunktwert

Seit kurzem wirft in der Region bei beiden kantonalen Ärztegesellschaften das heimliche Vorgehen hinsichtlich der Einführung unterschied­licher Taxpunktwerte hohe Wellen.

Grundsätzlich lässt sich aus nationaler Sicht ­Folgendes festhalten:

• Die Festlegung des TPW liegt in der Kompetenz des Kantons. Sofern die kantonale Gesetzgebung es zulässt, können innerhalb des Kantons verschiedene TPW angewendet ­werden.

• Die Kostenneutralität wird auf Basis der TP, nicht der TPW berechnet.

• Der BR hat empfohlen, nicht gleichzeitig mit der Einführung der Tarifreform auch die TPW zu verändern.

• Die FMH respektiert die kantonale Hoheit.

• Die FMH hat sich immer gegen unterschied­liche TPW zwischen Spital- und freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzten ausgesprochen, weil:

– damit gleiche Leistungen unterschiedlich vergütet werden,

– damit Strukturerhaltung aufseiten der öffentlichen Spitäler praktiziert wird,

– damit die freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte benachteiligt werden.

• Die FMH war nicht begeistert von der bundesrätlichen Empfehlung, welche notabene auch von der GDK unterstützt wurde – sieht aber die Gefahr, dass bei TPW-Veränderungen gleich zu Beginn der Tarifeinführung ­Anreize gesetzt werden können, welche zu Verzerrungen führen.

Aus Sicht der kantonalen Ärztegesellschaften halten wir fest:

• dass sich die Ärztegesellschaften nicht gegen eine gezielte und sachgerechte Unterstützung der Spitäler aussprechen. Die geplante Massnahme einer sektoriellen, selektiven Taxpunktwert-Erhöhung erachten wir jedoch als ungeeignet, da sie Fehlanreize schafft und den Grundsatz der Gleichbehandlung ambulanter Leistungen unterläuft.

• die nationalen Vorgaben des Bundesrates ­sehen im Rahmen der Einführung von ­TARDOC ausdrücklich die Beibehaltung der bestehenden Taxpunktwerte für das Jahr 2026 vor. Dies dient nicht nur der gesetzlich geforderten Kostenneutralität, sondern auch der statistischen Vergleichbarkeit: Mit unveränderten Taxpunktwerten bleibt eine zentrale Bezugsgrösse über den Systemwechsel hinweg konstant. Dies ermöglicht belastbare Kosten- und Mengenanalysen, den Vergleich von Leistungsvolumen und Ausgaben zwischen alten und neuen Abrechnungsperioden sowie eine sachliche Evaluation der Aus­wirkungen der Tarifreform auf Kostenent­wicklung, Leistungserbringung und System­effizienz. Eine Anpassung des Taxpunktwertes im Einführungsjahr würde diese Analysen erheblich erschweren und spätere Korrektionen wahrscheinlich machen.

Es ist schon ziemlich befremdend, dass sich eine kantonale Gesundheitsdirektion genau um die von der GDK unterstützte Empfehlung foutiert.

Dies kratzt sehr an deren Glaubwürdigkeit (quod licet Iovi …) und benachteiligt neben allen ambulant freiprakti­zierenden Ärztinnen und Ärzten insbesondere die günstige Grundversorgung, deren Aufgabe im Kanton Basel-Stadt aus di­versen Gründen nicht einfach ist. Vielleicht wirft dieses Vorgehen bezüglich Taxpunktwert in den beiden kanto­nalen Parlamenten Fragen auf.

Widersprüche und Hürden für EFAS

EFAS ist aus Sicht der Ärzteschaft sinnvoll und wurde deshalb auch von der FMH unterstützt. EFAS soll durch eine Reduktion von Fehlanreizen eine Verlagerung vom stationären in den günstigeren ambulanten Bereich fördern. EFAS wird in erster Linie durch den Bundesrat selbst durch die Einführung eines Globalbudgets – notabene ohne gesetzliche Grundlage – ausgebremst ­werden. Denn das Globalbudget verlangt, dass keine Mehrkosten im ambulanten Bereich entstehen dürfen. Wie soll verlagert werden, wenn ambulant keine Mehrkosten entstehen dürfen? Entstehen solche, werden vom Bundesrat allen Hausärzten, Kinderärzten, Kinder- und Jugendpsychiatern, Psychiatern und allen weiteren ambulant Tätigen die Taxpunkte und somit faktisch der «Lohn» gekürzt. Abgesehen davon stellt sich der Bundesrat dem Volkswillen ent­gegen – die Kostenbremse-Initiative wurde abgelehnt, aus gutem Grund, auch mit Blick auf das Ausland. Geld könnte gespart werden, wenn – wie von Herrn Draghi empfohlen – die administrativen Aufwände für KMU, das heisst Arztpraxen, um 50% und für Spitäler um 25% gesenkt werden. Vielleicht würden dann auch weniger Fachkräfte, die eigentlich in der Patientenbetreuung tätig sein sollten, an den Schreibtischen der ­Verwaltung der Krankenkassen benötigt. Zudem hätten die aktuell noch mit den Patienten Tätigen wieder mehr Zeit für die Patientinnen und Patienten. Sie müssten weniger Zeit hinter ­Bildschirmen und/oder mit Papier­formularen verbringen. Ihre Arbeit würde dadurch wieder sinnstiftender und wir hätten nicht so viele Fachkräfte, die das Gesundheitswesen nach wenigen Jahren demotiviert verlassen.

Unsinnige administrative Arbeit ohne Evidenz für irgendeinen medizinischen Zusatznutzen wird durch Digitalisierung und KI nicht sinn­voller. Papiertiger gehören einfach abgeschafft.

Weitere Herausforderungen für die Hausarztmedizin

Gute MPA fehlen. So wurde rapportiert, dass in Zürich ein relevanter Anteil der Lehrabgän­gerinnen MPA EFZ von Krankenversicherern ­abgeworben wurde – höhere Löhne und ein­fachere Arbeitsbedingungen –, die Hausarzt­praxen können mit den aktuell durch den Bund seit Jahrzehnten gedeckelten Einnahmen solche Löhne nicht bezahlen. Kantone, in welchen die Arbeitsbedingungen für Hausärzte besonders unattraktiv sind, verzeichnen unter anderem aus diesem Grund den grössten Mangel. Da kann man nur sagen: selbst verschuldet. Gewisse Kreise, auch von staatlicher Seite, haben allerdings Pläne, sowohl Facharztrichtungen wie auch Niederlassungsorte zu steuern. Zu welch negativen Ergebnissen das führt, zeigt sich in Frankreich, Spanien und weiteren Ländern. Da man nicht schlechter mit intrinsischer Motivation umgehen kann, sollten diese «Lösungsansätze» getrost verlassen werden.

Medikamentenversorgung und Spezialitätenliste – ein administrativer Supergau

Gerade letzte Woche hatte ich ein Telefonat mit der Apothekerin im Nachbardorf. Für beide Berufsgruppen ist der Medikamentenmangel ein Riesenproblem. Zusatzaufwand ohne Ende, der nicht oder nur limitiert vergütet wird. Und das Ganze wird massiv verschärft durch eine Spezialitätenliste, die völlig unkoordiniert und ohne Berücksichtigung der Medikamenten­mangellage geführt wird und unnötigen ad­ministrativen Zusatzaufwand in zweistelliger Millionenhöhe generiert, wie E. Martinelli, ­pharmasuisse, an der «Spirit of Bern»-Tagung am 27. Februar 2025 ausführte. Diese Proble­matik muss aus ärztlicher Sicht leider bestätigt werden.

Einheitskasse – vom Regen in die Traufe

Ja, es besteht eine grosse Unzufriedenheit mit den Krankenkassen. Ein längeres Gespräch mit einem Vertrauensarzt einer Krankenversicherung ergab aber, dass auch die Vertrauensärzte respektive die Krankenversicherer nicht glücklich sind mit zahlreichen administrativen Auflagen, die sie umsetzen müssen und die damit den ­Leistungserbringern an der Front unendlich viel ­Arbeit bescheren, für die auch aus vertrauensärztlicher Sicht kein Zusatznutzen besteht.

Das Problem einer Einheitskasse wäre deren Monopol oder – im Falle einiger weniger – deren Oligopol-Stellung. Entscheidend dürfte sein, wie viel in einem solchen System Leistungs­erbringer sowie Patientinnen und Patienten noch zu sagen hätten. Entsprechende Folgen für einen Verhandlungstarif sind ebenfalls absehbar. Auch würde es in erster Linie sicher zu mehr Einschränkungen in der Wahlfreiheit für die ­Patientinnen und Patienten kommen – ausser, die Kaufkraft ermöglicht ihnen eine Zusatz­versicherung.

Mikroerfassung

Nach zwei Wochen TARDOC lässt sich bereits festhalten: Eine gewöhnliche Konsultation er­fordert 20% mehr Zeit als letztes Jahr, in erster Linie wegen gesetzlicher Vorgaben. Es muss mehr und alles in Minuten erfasst ­werden. ­Relevant mehr Klicks am Computer für alle, Ärzte und MPA. Hauptproblem aber sind die Softwaresysteme, die zum Teil falsche Fehler­meldungen abgeben und in denen alltägliche Behandlungskombinationen umständlicher zu erfassen sind – und das grösste Ärgernis: Es sind nicht die richtigen Diagnosesysteme hinterlegt. Das Suchen von Diagnosen in unpassenden, nicht für die Grundversorgung entworfenen ­Diagnosesystemen verursacht die grösste Ineffizienz. Ohne Diagnose bleibt jegliche Eingabe von Leistungen in die Systeme gesperrt. Dies wird sich hoffentlich in Kürze deutlich ­bessern. Hauptverantwortung für diese 20% ­zusätzliche Ineffizienz trägt die Politik wegen zusätzlicher sinnfreier regulatorischer Vorgaben und da sie die Freigabe des TARDOC zu lange verzögert hat, so dass die Software-Hersteller in der ­kurzen Zeit die notwendige Arbeit nicht in der notwendigen Qualität leisten konnten. ­Aktuell ist bei den Software-Herstellern «Land unter». Von der Genehmigung der mangel- und fehlerhaften Pauschalen reden wir gar nicht. Die Verantwortlichen haben sich beruflich recht­zeitig per Jahresende 2025 umorientiert.

Aus Public-Health-Sicht ist zudem festzuhalten, dass eine einzelne Diagnose die komplexe Realität der vielen multimorbiden Patientinnen und Patienten in der Grundversorgung sowieso nicht korrekt abbildet. Somit können nur falsche Schlüsse gezogen werden. Schade um den Zeitaufwand für die ganze zusätzliche Codierung. Es wäre hier lohnender, gezielt für Studien durch universitäre Institute Gelder zu bewilligen, um ein valides Abbild zu erhalten.

Studien mit vorhersehbaren Resultaten

Diese politisch administrativ verantworteten sinnfreien administrativen Zusatzarbeiten sind auch ein Hauptgrund, weshalb viele junge Fachkräfte das Gesundheitswesen – die an sich wertvolle Arbeit mit den Patientinnen und Patienten – nach wenigen Jahren wieder verlassen. Es ist hochgradig ineffizient, mehr Leute auszu­bilden und an diesen schlechten Rahmenbe­dingungen nichts zu ändern. Die Personen, die im Gesundheitswesen arbeiten, sind nicht in­effizient, sondern die politisch administrativen Vorgaben verursachen Ineffizienz.

Das aktuelle Projekt des BAG «Administrativer Aufwand» ist wohl nur limitiert brauchbar. Man hört Aus­sagen, dass Blindheit für die eigenen Fehler der Politik und Administration bestehe und die Schuld für die ganze Ineffizienz wohl ­angeblich den im Gesundheitswesen an der ­Patientenfront Tätigen in die Schuhe geschoben werde – zuerst jetzt eben den Hausärztinnen und -ärzten. Auf solche Projekte mit Studien mit vorhersehbaren Ergebnissen aufgrund eines biased («verzerrten») Studiendesigns könnte wissenschaftlich getrost verzichtet werden. Der pragmatische Ansatz ­einer «Papiertigermarkierung» wird wohl ein­facher und schneller validere Ergebnisse liefern für die Abschaffung einiger Formulare. Im vorliegenden Kurzbericht vom 1.11.2024 ­wurden die Bereiche, die hohen administrativen Aufwand ohne Zusatznutzen generieren, immerhin schon mal grob identifiziert. Das ganze Projekt läuft aber Gefahr, dass vom Einfachen und ­Wesentlichen abgelenkt wird
und am Schluss wieder nichts oder das Falsche umgesetzt wird.

Abschluss

Aufgrund der oben genannten Beispiele – es ist keinesfalls eine vollständige oder abschliessende Aufzählung – ist es wichtig, dass wir alle en­gagiert am Ball bleiben für eine sinnhafte und qualitativ optimale, nicht maximale Versorgung unserer Patientinnen und Patienten. Herzlichen Dank an alle Kolleginnen und Kollegen und ihre Angehörigen, die sich einsetzen.

Optimiertes Drucken

MPH, Mitglied der Redaktion Synapse