Zwischen Praxisklinik und öffentlichem Spital

Ein Gespräch mit Dr. med. Lena Siegler über Rotation, Verantwortung und ärztliche Sozialisation.

Vor einem Monat trat Lena Siegler ihre Stelle als Oberärztin in der Orthopädie am Kantonsspital Baselland an, wo sie zuvor schon vier Jahre ihrer Facharztausbildung absolviert hatte. Direkt nach dem Staatsexamen jedoch führte ihr Weg zunächst in eine private Praxisklinik, später folgte eine Rotation in den Notfall am Universitäts­spital Basel, dann ins Kantonsspital Baselland. Es ist ein Wechsel vom Privaten ins Öffentliche, der ihren Blick auf Arbeitsalltag, Verantwortung und Ausbildung grundlegend prägte. Dieser Kontrast, beschreibt sie es heute, sei weniger eine ­abstrakte Systemfrage gewesen als vielmehr eine sehr konkrete Erfahrung von Tempo und ­Erwartung im ärztlichen Alltag.

Unterschiedliche Arbeitsrealitäten

Am deutlichsten spürbar sei der Unterschied im Arbeitstempo und im Umfang der Verant­wortung gewesen. Im öffentlichen Haus habe sie sich für «extrem vieles» zuständig gefühlt: neben der medizinischen Arbeit auch für administrative Abläufe, Sprechstundenorganisation, Berichte und Koordination. Eigenorganisation sei hier zentral, da es weniger vorgegebene Strukturen gebe und vieles selbst gesteuert werden müsse. Im privaten Setting hingegen sei der Arbeitsalltag stärker vorstrukturiert gewesen, ohne dabei als starr erlebt zu werden. Abläufe seien klar definiert, was den Einstieg erleichtert, zugleich aber weniger Eigenverant­wortung erfordert habe.
Mit dieser Struktur gehe auch ein anderes Verständnis von Verantwortung einher. Während im öffentlichen Träger erwartet werde, dass ­bestimmte Abläufe schlicht funktionierten und Verantwortung aktiv übernommen werde, sei im privaten Umfeld ein engeres Betreuungsverhältnis üblich. Dort habe sie erlebt, dass Verantwortung bewusst abgegeben werden dürfe, weil die Operateurinnen und Operateure stärker eingebunden bleiben wollten – zumal auch, weil dies den Erwartungen der Patientinnen und Patienten entspreche. Der Wechsel vom privaten ins öffentliche System sei deshalb zunächst ein «harter Schritt» gewesen, verbunden mit dem Gefühl, vieles nicht zu kennen. Rückblickend ­beschreibt sie diesen Weg jedoch als zweischneidig: Einerseits habe ihr der betreute Einstieg ­Sicherheit gegeben, andererseits sei der Sprung ins öffentliche System notwendig gewesen, um die volle Komplexität des Berufs zu erleben.
Besonders deutlich zeigten sich die Unterschiede in der Zeit pro Patientin und Patient. In der privaten Praxis seien Termine von rund dreissig ­Minuten üblich gewesen, während im öffent­lichen Haus mehrere Patientinnen und Patienten parallel betreut würden, häufig in unrealis­tischen Zeitfenstern. Überziehen sei die Regel. Auch das Dienstsystem unterscheide sich grundlegend: Im privaten Setting beschränkten sich Dienste meist auf Wochenendvisiten und seltene telefonische Bereitschaften, während im öffentlichen Haus regelmässig Nacht- und ­Wochenenddienste anstünden – häufig allein verantwortlich im gesamten Haus.

Ausbildung zwischen Formalität und Alltag

Auch in der Ausbildungsstruktur habe sie klare Unterschiede wahrgenommen. Im öffentlichen Haus sei die Weiterbildung formalisierter und verlässlicher organisiert gewesen: mit geplanten Fortbildungen, Kongressbesuchen, Feedback­bögen und klaren Zielsetzungen in Mitarbeitergesprächen. Assistenzärztinnen und -ärzte würden stärker «mitgezogen», die Ausbildung sei explizit auf die Facharztqualifikation ausgerichtet. Im privaten Setting hingegen habe Weiterbildung stärker auf Eigeninitiative beruht. Zwar habe sie dort ein sehr enges Teaching im Alltag erlebt, etwa durch Fallbesprechungen und ­direkte Rückfragen, formal jedoch sei Weiter­bildung weniger strukturiert gewesen.
Im Hinblick auf die Fehlerkultur beschreibt sie ein ambivalentes Bild. Im privaten Umfeld seien Fehler weniger toleriert worden, was sie mit dem hohen Dienstleistungsanspruch und den Erwartungen der Patientinnen und Patienten erklärt. Gleichzeitig habe es weniger Möglichkeiten gegeben, Fehler überhaupt zu machen. Im öffentlichen Haus habe sie hingegen eine konstruktive Fehlerkultur erlebt, in der Fehler angesprochen und gemeinsam aufgearbeitet worden seien.

Wirtschaftlichkeit im Hintergrund

Ökonomischen Druck habe sie im privaten ­Setting zunächst kaum wahrgenommen. In dieser Phase habe das System «geboomt», frühe Entlassungen oder operative Beschleunigung aus wirtschaftlichen Gründen seien kein Thema gewesen. Im öffentlichen Haus hingegen seien ökonomische Vorgaben deutlich präsenter ­gewesen, etwa in Bezug auf Liegedauern, Materialwahl oder Entlassungsplanung. Diese Rahmenbedingungen hätten medizinische Entscheidungen durchaus beeinflusst, insbesondere bei der Frage ambulant versus stationär. Gleichzeitig betont sie, nie erlebt zu haben, dass solche Überlegungen zu medizinisch nicht vertretbaren Entscheidungen oder zum Nachteil der Patientinnen geführt hätten. Es seien letztlich Hintergrundfaktoren gewesen, die man halt «immer mitdenkt».

Teamkultur, Hierarchien und Sinn

Auch die Teamkultur habe sich deutlich unterschieden. Während im privaten Setting flache Hierarchien, Du-Kultur und ­informelle Umgangsformen vorherrschten, sei das öffentliche Haus stärker hierarchisch organisiert gewesen: mit klaren Rollen, formelleren Strukturen und sichtbaren Rangordnungen, etwa in Rapport-Situationen. Siezen und formelle Sprache seien dort selbstverständlich. Diese Hierarchien habe sie jedoch nicht per se als negativ erlebt. Vielmehr habe die klare Rollenverteilung dazu beigetragen, sich «ernster» und notwendiger zu fühlen – als Teil eines Systems, das nur funktioniere, wenn alle Ebenen ineinandergriffen.
In Bezug auf Sinnhaftigkeit beschreibt sie einen persönlichen Wendepunkt. Im öffentlichen Gesundheitswesen habe sie eine grössere unmittelbare Sinnhaftigkeit gespürt, insbesondere durch die Versorgung von Unfall- und Traumapatientinnen und -patienten. Im privaten Setting seien häufiger elektive Eingriffe oder Operationen auf Wunsch erfolgt, teilweise auch kosmetischer Natur. Irgendwann habe dies für sie nicht mehr ausgereicht, ohne die Arbeit im privaten Bereich ab­werten zu wollen.

Patientinnenbeziehung im Systemkontext

Unterschiede habe sie auch in der Patientinnenperspektive wahrgenommen. Anspruchsvolle Patientinnen und Patienten gebe es überall, im privaten Setting seien Erwartungen jedoch tendenziell höher, insbesondere in Bezug auf Zeit und persönliche Zuwendung. Im öffentlichen Haus hingegen kämen viele Patientinnen und Patienten nach Unfällen oder akuten Ereignissen, oft ohne gezielte Erwartung an die behandelnde Person. Gleichzeitig ermögliche das private Setting durch Kontinuität und wiederkehrende Patientinnen und Patienten eine stabilere Arzt-Patient-Beziehung, während diese im öffent­lichen Haus durch Dienstsysteme, Überstunden und Personalwechsel schwerer aufrechtzuerhalten sei.

Ausblick ohne einfache Antworten

Mit Blick auf gesundheitspolitische Debatten um Privati­sierung oder öffentliche Trägerschaft zeigt sie sich zurück­haltend. Aus unternehmerischer Perspektive fehle ihr die ­Expertise für klare Empfehlungen. Für die Breite eines Fachs, insbesondere für die Versorgung von Trauma- und Unfall­patientinnen, sei das öffentliche System jedoch unverzichtbar.
Das private Setting biete dafür andere Vorteile, etwa weniger Dienste und bessere Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben.Jungen Kolleginnen rate sie zu Rotationen. Diese eröffneten den Horizont, relativierten Idealisierungen und machten sowohl Vor- als auch Nachteile sichtbar. Gerade das private ­System werde von aussen oft als «zu perfekt» wahrgenommen; dessen Schattenseiten kennenzulernen sei ebenso ­wichtig. In der Weiterbildung im privaten Bereich sei zudem mehr Eigeninitiative gefragt, etwa beim Einfordern von Fortbildungsangeboten, obwohl dafür formell Ressourcen vor­gesehen seien.

Persönlicher Nachhall

Rückblickend habe ihr diese Rotation vor allem eines gezeigt: dass der Arztberuf mehr Möglichkeiten bereithalte, als es ­während der Ausbildung manchmal scheine. Trotz der oft ­geäusserten Kritik am öffentlichen System könne sie aus ­eigener Erfahrung überwiegend Positives berichten. Sie habe dort nicht nur fachliche Förderung erfahren, sondern auch Unterstützung in einer persönlich prägenden Phase. Während ihrer Zeit als Assistenzärztin sei sie Mutter geworden; die ­Vereinbarkeit von Weiterbildung, Klinikalltag und Familie sei herausfordernd gewesen, zugleich habe sie im Team und in der Struktur des öffentlichen Hauses Rückhalt erlebt. Dass sie ihre Ausbildung fortsetzen und abschliessen konnte, habe sie auch dieser Unterstützung zu verdanken.

Nach sechs Jahren eine Oberarztstelle zu erhalten, empfinde sie vor diesem Hintergrund nicht als Selbstverständlichkeit. Wie ihr beruflicher Weg im privaten System verlaufen wäre, könne sie nicht beurteilen – wohl aber, dass der Wechsel ­zwischen den Systemen ihr geholfen habe, die Vielfalt ärzt­licher Rollen, Arbeitsmodelle und Lebensentwürfe überhaupt erst als realistische Optionen zu erkennen. Es sei unabdingbar als angehende Orthopädin, angehender Orthopäde, in einen öffentlichen Träger zu rotieren, um dort mit dem umfassenden operativen Spektrum in Berührung zu kommen.

Wir haben bald mehr Controller und Datenerfasser in der Pflege und im ärztlichen Bereich, insbesondere im stationären Setting, als Pflegende und Ärztinnen und Ärzte, die noch direkten Patientenkontakt haben. Die Patientinnen und Patienten müssen sich dann eben gedulden, bis eine der wenigen Qualifizierten Zeit hat, sich um sie zu kümmern. Der Mangel an qualifiziertem Personal in den Pflegeheimen führt zu Mehrarbeit in den Hausarztpraxen.

Patientensicherheit gefährdet
In der Hausarztpraxis häufen sich die Berichte und Klagen von Patientinnen und Patienten über abnehmende Pflegequalität in Spitälern und Pflegeheimen. Dies ist nicht als Vorwurf an die Pflegenden gemeint, sondern als Vorwurf an den KUV-Bereich des BAG und die Krankenkassen, die für diese Misere in erster Linie verantwortlich sind. Sie haben die Rahmenbedingungen dafür geschaffen, dass das Gesundheitswesen teurer, ineffizient und patientenfeindlich wird. Sie schaffen die Voraussetzungen dafür, dass immer mehr Ärztinnen und Ärzte, Pflegende und medizinische Praxisfachpersonen den Beruf, insbesondere die patientenzentrierte Tätigkeit, frustriert aufgeben. Sie sind verantwortlich dafür – dies bezeugt ein neuer Verordnungsentwurf, der das Parlament umgeht –, dass die Versorgungssicherheit mit Impfstoffen und Medikamenten weiter abnimmt. Sie sind somit auch verantwortlich für eine Gefährdung der Patientensicherheit respektive dafür, dass wir diese nur noch mit deutlichem Mehraufwand halten können.

Eine Expertengruppe einzuberufen und einen Bericht zur Versorgung in Auftrag zu geben und gleichzeitig auf Stufe Gesetzgebung im Stillen genau das Gegenteil voranzutreiben, ist heuchlerisch. Natürlich gibt es gewisse Probleme. Diese kann man jedoch nicht lösen, wenn man einen sehr skotomisierten Blick und von der Arbeit an der Front keine Ahnung hat und obendrein vorhandene Daten falsch interpretiert. Zudem erschweren Behörden und Versicherer vielen engagierten Berufsleuten die sowieso schon herausfordernde tägliche Arbeit noch zusätzlich mit alltagsfernen Regulationen und Auflagen. Diese haben keinen Nutzen für die Patientinnen und Patienten und machen das Gesundheitswesen teurer und ineffizienter. Viele Patientinnen und Patienten können in Praxen, Heimen und Spitälern nicht versorgt werden, weil Papierarbeit priorisiert werden muss.
Zurzeit besteht eine galoppierende Regulationswut. Es folgen Gesetze und Verordnungen Schlag auf Schlag. Diese sind von solch mangelhafter Qualität, dass das Parlament schon kurze Zeit später Revisionen anstossen muss; die Zulassungsvoraussetzungen lassen grüssen.

Wir haben ein Kostenverteilungsproblem, kein Kostensteigerungsproblem
Der Bund reguliert am Laufmeter, und zwar unter dem Vorwand einer Kostenexplosion, die gar nicht existiert, geschweige denn droht. Wir verstehen
natürlich, dass eine Vier-Jahres-Legislaturperiode die Politik oft dazu verleitet, kurzfristig und nicht nachhaltig zu denken und zuweilen effekthascherisch und manchmal panikartig zu handeln. Das System ist anfällig für einen gewissen Populismus, gleich welcher Herkunft. In unserem Gesundheitswesen gibt es
eine langsame Kostenzunahme, aber eine deutlichere Prämienzunahme, da Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich verschoben wurden. Wir haben ein Kostenverteilungsproblem, bei einem vorbestehenden hohen «out of pocket»-Finanzierungsanteil, aber kein Kostensteigerungsproblem. Das Einzige, was gerade gegenwärtig explodiert, sind die Energiekosten in gewissen Spitälern.

Wenn ein Globalbudget bereits bestünde (wie der für das Gesundheitswesen zuständige Bundesrat vorschlägt), hiesse dies: massive Lohnkürzungen für alle Pflegenden und Ärztinnen und Ärzte. Ein gleicher Mechanismus käme bei den Medizinalprodukten zum Tragen: Wir werden in den nächsten Jahren nur noch eine kleinere Auswahl und zu höheren Preisen zur Verfügung haben. Also auch hier Lohnkürzungen in erster Linie für das Spitalpersonal. Zudem hat das BAG mit einer Verordnung den Einsatz von Einwegmaterial massiv gefördert, was diese Situation zusätzlich verschärft, abgesehen davon, dass das BAG zwar eine Konferenz zum Klimawandel veranstaltet, mit gewissen Verordnungen diesem aber massiv Vorschub leistet. Wie wäre es mit einer Regulationsfolgenabschätzung? Aber bitte nicht
nur von Juristen, Ökonomen, Politik- und Sozialwissenschaftlern, die an ihrem Schreibtisch noch nie einem Patienten gegenübersassen und noch nie Einweg-Wegwerf-Operationsbesteck minderer Qualität in den Händen hatten. Der Einbezug der Personen, die sich täglich um die Patientinnen und Patienten kümmern, ist zwingend für die Validierung der allenfalls noch gut gemeinten, aber in Realität schädlichen Regulationen.

Schwerwiegende Folgen einer verfehlten Gesundheitspolitik
Gegenwärtig behandeln alle Grundversorgerpraxen durchschnittlich 100 neue
Patientinnen und Patienten mehr (Erstkonsultationen) zu durchschnittlich 3%
tieferen Kosten. Die aktuellen Rahmenbedingungen und zahlreiche neue Auflagen führen dazu, dass ältere, erfahrene
Kolleginnen und Kollegen ihre Praxistätigkeit häufiger unmittelbar nach Erreichen des AHV-Alters einstellen, ohne
Nachfolger zu finden. Viele Arztpraxen sehen sich bereits heute zu einem Patientenaufnahmestopp gezwungen, auch bedingt durch die aktuellen gesundheitspolitischen Regulationen und den administrativen Mehraufwand. Die überzähligen Patientinnen und Patienten suchen vermehrt die Notfallstationen der Spitäler auf – mit entsprechender Kostenfolge. Die aktuelle nationale Gesundheitspolitik vernichtet jegliche Attraktivität pflegerischer oder ärztlicher Tätigkeit mit Patientinnen und Patienten. Die Kantone, welche die Gesundheitsversorgung sicherstellen müssen, müssen dies ausbaden.

Sie werden bald niemanden mehr finden, zuerst in der Grundversorgung und hernach in gewissen Spezialgebieten, der sich unter den zukünftigen Rahmenbedingungen um Patientinnen und Patienten kümmert. Im Spitalbereich gibt es heute aus Personalgründen 10% weniger zertifizierte Intensivbetten als vor der Pandemie. Gewisse Spitäler schliessen zeitweise 20 bis 30% der Betten infolge Personalmangels.
Eine Grippewelle diesen Winter müsste bei dieser Ausgangslage gebrochen werden. Das würde heissen: Möglichst viele Personen in der Bevölkerung, insbesondere im Gesundheitswesen, müssten sich gegen Grippe impfen lassen. Die Politik müsste den Mut haben, eine Empfehlung für das Tragen von Masken im öffentlichen Verkehr und, je nach epidemiologischer Lage, an weiteren Orten auszusprechen.
Für Arztpraxen und Spitäler werden wir dies wie bisher, wissenschaftlich fundiert, selber tun, sobald die epidemiologische Lage es erfordert. Der Beweis, dass diese beiden Massnahmen erfolgreich sind, wurde die letzten zwei Winter übrigens geführt.

Dr. med. Carlos Quinto,
Mitglied ZV FMH und der Redaktion Synapse

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Assistenzärztin Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Mitglied Redaktion Synapse